Дизартрия: диагностика и лечение

Психиатрия

Дизартрия — неврологическое расстройство речи, которое характеризуется нарушением артикуляции из-за недостаточной иннервации мышц речевого аппарата. По данным клинической практики, среди детей дошкольного возраста она встречается у 2–6%, а у пациентов после инсульта — в 20–30% случаев. Речь страдает на уровне двигательного исполнения. Человек правильно подбирает слова, но произносит смазано или с трудом. Своевременная диагностика и лечение дизартрии позволяют вернуть пациенту разборчивую речь и коммуникативную самостоятельность.

Определение заболевания

Дизартрия — расстройство артикуляции, обусловленное органическим поражением центральной или периферической нервной системы. Термин имеет греческое происхождение: dys — нарушение, arthroo — членораздельная речь. Патология отличается от афазии, при которой распадается языковая система. При дизартрии страдает моторная реализация речи при сохранном словарном запасе, грамматике и понимании.

В зависимости от локализации поражения речь приобретает смазанный, вялый характер или становится напряженной и рубленой. Под удар попадают несколько компонентов речевой функции одновременно:

• артикуляция — нечеткое, искаженное произношение согласных и гласных;
• голос — охриплость, гнусавость, слабость или форсированная напряженность;
• дыхание — поверхностное, асинхронное с речевым потоком;
• темп и ритм — замедление, ускорение, непредсказуемые остановки;
• просодика — монотонность, утрата интонационной окраски.

Причины развития дизартрии

Неврологические причины

Патогенетическая основа дизартрии — нарушение передачи нервных импульсов к мышцам артикуляторного аппарата. Это приводит к их параличу, парезу, гиперкинезу или атонии. К очаговым неврологическим поражениям, при которых возникает расстройство, относятся:

• ишемический или геморрагический инсульт с вовлечением двигательных зон;
• черепно-мозговые травмы;
• рассеянный склероз;
• боковой амиотрофический склероз;
• болезнь Паркинсона;
• опухоли головного мозга;
• энцефалит, менингит.

Перинатальные факторы

У детей дизартрия обусловлена перинатальным поражением мозга. Риск ее развития повышается при:

• гипоксически-ишемической энцефалопатии новорожденных;
• внутриутробных инфекциях;
• недоношенности и низкой массе тела при рождении;
• родовых травмах с повреждением ствола мозга или шейного отдела;
• ядерной желтухе с поражением подкорковых структур.

Приобретенные причины

У взрослых расстройство возникает преимущественно после сосудистых катастроф или на фоне прогрессирующих нейродегенеративных болезней. У детей с нормальным речевым развитием дизартрия может появиться вследствие:

• нейроинфекции;
• опухолей мозга;
• черепно-мозговой травмы;
• отравления тяжелыми металлами, длительного приема ряда противоэпилептических препаратов.

Симптомы дизартрии

Речевые признаки:

• смазанность артикуляции, особенно при произнесении согласных;
• замена звуков или их пропуск;
• гнусавый оттенок голоса из-за дисфункции мягкого неба;
• нарушение плавности речевого потока;
• остановки, похожие на заикание;
• монотонность, утрата интонационных модуляций.

Неречевые симптомы:

• нарушение глотания как признак поражения тех же бульбарных нервов;
• слюнотечение;
• ограниченная подвижность языка, губ и мягкого неба при неврологическом осмотре;
• парез мимической мускулатуры;
• затруднения при жевании.

Виды дизартрии

Бульбарная — поражение ядер черепных нервов в продолговатом мозге. Мышцы вялые, атоничные, рефлексы снижены. Речь тихая, гнусавая, смазанная, язык малоподвижен, глотание нарушено. Сочетается с дисфагией и дисфонией.

Псевдобульбарная — двустороннее поражение кортикобульбарных проводящих путей. Тонус мышц повышен по спастическому типу. Речь напряженная, монотонная, медленная. В отличие от бульбарной формы, рефлексы орального автоматизма сохранены или усилены.

Мозжечковая — распространение атаксии на артикуляторный аппарат. Речь скандированная, разорванная на слоги, с неравномерным ударением. Нередко сочетается с нистагмом и нарушением координации конечностей.

Корковая — поражение моторной коры или кортикобульбарного тракта. Возникают избирательные трудности с артикуляцией сложных звукосочетаний при относительно сохранной спонтанной речи.

Подкорковая — вовлечение базальных ганглиев и стриопаллидарной системы. Темп и громкость меняются непредсказуемо: внезапные ускорения, паузы, непроизвольные вокализации. Характерна для болезни Паркинсона и гиперкинетических синдромов.

Стертая дизартрия — легкая форма, при которой разборчивость речи удовлетворительная. Логопед фиксирует недостаточность артикуляторных движений, избирательные звуковые замены и сглаженную неврологическую симптоматику.

Дизартрия у детей

У ребенка с дизартрией речевое нарушение вписано в более широкий неврологический контекст. Первые признаки замечают в младенчестве:

• слабое сосание, трудности при грудном вскармливании;
• вялый или пронзительный крик у новорожденного;
• позднее появление лепета или его однообразие;
• задержка первых слов, невнятность раннего словарного запаса.

К дошкольному возрасту речь остается смазанной. Ребенок осознает, что его не понимают. Это провоцирует речевой негативизм, замкнутость и снижение учебной мотивации в начальной школе.

Помимо речевого навыка, страдают мелкая моторика и графомоторные навыки. Фонематическое восприятие при дизартрии также снижено, что создает риски для освоения письма и чтения. Расстройство нередко сочетается с дисграфией и дислексией. Диагностику проводят совместно невролог и логопед. Коррекция, начатая до 5–6 лет, дает наилучший результат.

Дизартрия у взрослых

У взрослых патология возникает вследствие инсульта, черепно-мозговой травмы или нейродегенеративного заболевания. Речь теряет привычное звучание резко или постепенно.

После инсульта больной понимает обращенную речь и сохраняет словарный запас, однако произносит слова смазано или с усилием. При болезни Паркинсона нарушения нарастают постепенно: сначала тихий монотонный голос, затем непроизвольное ускорение темпа. При боковом амиотрофическом склерозе прогрессирование ведет к полной потере речевого навыка.

Как проводится диагностика

Неврологическое обследование:

• оценка врачом-неврологом IX, X, XII черепных нервов: рефлексы, подвижность языка, мягкого неба, голосовых складок;
• выявление патологических рефлексов орального автоматизма при псевдобульбарном синдроме;
• МРТ головного мозга для установления уровня и объема поражения.

Логопедическое обследование:

• сбор анамнеза;
• осмотр строения и подвижности артикуляторных органов;
• оценка звукопроизношения, темпа, ритма, голоса и речевого дыхания;
• проверка фонематического слуха и связной речи.

Дополнительные методы:

• электромиография мышц лица и языка;
• видеофлюороскопия при сопутствующей дисфагии;
• спирометрия для оценки речевого дыхания;
• нейропсихологическое тестирование для разграничения с афазией.

Лечение дизартрии

Логопедическая коррекция

Логопедическая работа — основа терапии при любой форме и этиологии расстройства. Занятия охватывают несколько направлений параллельно:

• нормализация мышечного тонуса артикуляционного аппарата через расслабляющий или активизирующий массаж;
• развитие подвижности языка, губ и мягкого неба;
• постановка и автоматизация дефектных звуков;
• формирование речевого дыхания — плавного, длинного выдоха;
• коррекция голоса: высоты, силы, диапазона модуляций;
• развитие просодики и интонационной выразительности.

Рекомендуемая частота занятий по коррекции дизартрии — 3–5 раз в неделю. Продолжительность курса определяется степенью тяжести и этиологией.

Медикаментозная терапия

Препараты не устраняют дизартрию напрямую, однако воздействуют на неврологическую основу расстройства. Неврологи назначают следующие группы лекарств:

• ноотропные и нейрометаболические средства детям с перинатальным поражением мозга по неврологическим показаниям;
• миорелаксанты при выраженной спастичности артикуляционных мышц;
• леводопасодержащие препараты при паркинсонической форме;
• баклофен, тизанидин при псевдобульбарном синдроме;
• инъекции ботулинического токсина при фокальной спастичности.

Методы реабилитации

• Биологическая обратная связь. Пациент видит или слышит параметры своей речи в реальном времени и учится их регулировать осознанно.
• Транскраниальная магнитная стимуляция показана при корковых поражениях. Она модулирует возбудимость моторных зон.
• Физиотерапия. Отлично зарекомендовали себя вибрационный массаж, миостимуляция мышц шеи и лица.
• Дыхательная гимнастика. Хорошие результаты дают диафрагмальное дыхание, методика Стрельниковой.
• Аугментативная и альтернативная коммуникация показаны при тяжелой или прогрессирующей дизартрии. Врачи используют коммуникативные доски, голосообразующие устройства, программы синтеза речи.

Прогноз и профилактика

У детей с перинатальным поражением без тяжелого ДЦП при ранней и регулярной логопедической работе речь нередко достигает нормы или приближается к ней. При постинсультной форме у взрослых прогресс происходит в первые три месяца, значимое восстановление возможно до двух лет от начала заболевания. При прогрессирующих нейродегенеративных болезнях лечение дизартрии направлено на максимально долгое сохранение коммуникативной функции.

Специфической профилактики дизартрии не разработано. Снизить вероятность ее возникновения позволяет:

• грамотное ведение беременности и родов, профилактика перинатальной гипоксии;
• коррекция сосудистых факторов риска;
• защита от черепно-мозговых травм;
• диспансерное наблюдение за детьми из группы риска с регулярными осмотрами детского невролога и логопеда.

Раннее обращение к специалистам при нечеткости речи, слабости голоса, затрудненном глотании сокращает путь к восстановлению и улучшает прогноз.

Мнение эксперта

«Дизартрия требует междисциплинарного подхода, поскольку затрагивает как неврологические, так и речевые функции. В клинической практике важно не только определить степень нарушения, но и выявить первичную причину поражения нервной системы. Наиболее эффективные результаты достигаются при сочетании медикаментозной терапии, направленной на основное заболевание, и систематической логопедической коррекции. Ранняя диагностика существенно повышает шансы на восстановление речи и улучшение качества жизни пациента.», — врач-психиатр Ященко Екатерина Александровна.

Список литературы

1. Визель Т.Г. — Как вернуть речь: инсульт и нарушения речи. Афазия и дизартрия — Творческий центр Сфера / В. Секачев — ISBN 978-5-88923-110-3
2. Волкова Л.С., Лалаева Р.И., Мастюкова Е.М. — Логопедия — Владос — ISBN 5-691-01357-2
3. Мисулис К.Э., Хэд Т.С. — Справочник по неврологии Неттера — МЕДпресс-информ — ISBN 978-5-907849-52-5

Ответы на популярные вопросы