Эффективная помощь при самоповреждении в Москве: доступное лечение расстройства

Причины

Самоповреждающее поведение развивается по разным причинам, в зависимости от индивидуальных особенностей человека, жизненных обстоятельств. Основная причина – сильные отрицательные эмоции — гнев, вина, стыд, страх, одиночество, отчаяние — которые человек не может выразить, снять другими способами. Среди факторов, способствующих СП, можно выделить:

1. Неблагоприятную семейную ситуацию. Физическое, сексуальное насилие, холодность, критика со стороны родителей, развод, смерть близких, конфликты в семье вызывают у нестабильной личности чувство неполноценности, неприятия, безысходности.
2. Трения в общении со сверстниками. Издевательства, изоляция, ссоры, давление со стороны группы могут приводить к самоповреждающему поведению подростков. Иногда СП становится модой, ярлыком принадлежности к определенной субкультуре.
3. Негативные черты личности. Низкая самооценка, неспособность понимать, выражать эмоции, склонность к подавлению чувств, импульсивность, слабый самоконтроль являются факторами для развития патологии.
4. Психические расстройства. Депрессия, аутизм, алкоголизм, наркомания, РПП, посттравматическое стрессовое расстройство, шизофрения часто сопровождаются нанесением себе ран. У таких людей повышена эмоциональная неустойчивость, снижена критичность к своим действиям.
5. Социальные проблемы. Редко, но бывает, что самоповреждение вызвано глобальными событиями: экономический кризис, война, теракт.

Среди особенностей СП – желание облегчить психологическое страдание. Человек может резать, царапать, обжигать кожу, биться головой, рукой о твердые предметы. Есть и другие способы самоповреждения – голодание, переедание, алкоголизм, шрамы, татуировки.

Патогенез

Механизмы развития СП не до конца изучены. Существует несколько гипотез, объясняющих причины:

1. Регуляция эмоций. Саморанение помогает человеку справиться с негативными эмоциями или, наоборот – с внутренней пустотой. Повреждения по-разному действуют на эмоциональное состояние. Некоторые испытывают облегчение, успокоение, снижение напряжения после нанесения себе ран. Другие могут чувствовать вину, гнев, разочарование, пустоту. Акт насилия над собой иногда служит знаком для привлечения внимания, выражения переживаний;
2. Контроль. Селфхарм дает ощущение контроля над телом, жизнью, когда больной не может контролировать другие аспекты существования;
3. Самонаказание. Увечья являются актом наказания себя за реальные, воображаемые проступки, ошибки, недостатки. Человек может испытывать чувство вины, ненависти к себе, считать, что заслуживает страдать;
4. Коммуникация. Самоповреждение – это обращение за помощью, выражение эмоций, когда человек не может (не хочет) говорить о своих делах. Он надеется, что раны будут замечены, ему окажут поддержку;
5. Диссоциации. Саморанение помогает прервать состояние ощущения тела отдельно от сознания, когда человек чувствует себя отрезанным от реальности. Он жаждет боли, крови, чтобы почувствовать себя живым, настоящим.

По данным ВОЗ, повреждения наносят себе 0,19% женщин и 0,14% мужчин. Самый высокий уровень патологических действий наблюдается в подростковом, юношеском возрасте. Существует несколько подходов к классификации расстройства.

Один из них основан на различении между суицидальным самоповреждающим поведением и несуицидальным. Первое – это действия, осуществляемые с целью прекращения жизни. Второе призвано облегчить психологические страдания без желания умереть.

Другой подход основан на разделении СП на:

• импульсивное – спонтанный акт, совершаемый под влиянием сильных эмоций;
• компульсивное – повторяющиеся действия, совершаемые по навязчивому желанию, в соответствии с определенным ритуалом.

Симптомы

Симптомы бывают разными в зависимости от типа, степени увечий. Некоторые из них могут быть видны на теле, другие – скрыты, не очевидны:

• шрамы, ссадины, порезы, ожоги, ушибы, укусы на коже, особенно на руках, запястьях, предплечьях, бедрах, животе;
• проплешины на волосистой части головы, бровях из-за выдергивания волос;
• ношение одежды, которая прикрывает поврежденные участки кожи даже в жаркую погоду;
• избегание общения с другими людьми, участия в физических активностях, которые могут обнажить тело;
• наличие острых предметов – ножи, бритвы, иглы, стекло, спички в личных вещах, местах проживания;
• сложности в выражении, регуляции эмоций, особенно гнева, грусти;
• склонность к импульсивности.

Постановка диагноза основывается на обнаружении следов физического вреда на теле человека, а также на выявлении психологических факторов, провоцирующих аутоагрессию. Для диагностики используются следующие методы:

1. Клиническая беседа. Врач задает вопросы о причинах, частоте, последствиях самоповреждений, о наличии суицидальных мыслей, попыток. Важно установить доверительный контакт, не осуждать.
2. Осмотр тела. Врач обращает внимание на шрамы, видимые повреждения кожи, тканей. Он уделяет внимание областям, которые могут быть прикрыты одеждой, аксессуарами.
3. Психологические тесты, опросники. С их помощью оценивается уровень депрессии, тревоги, самооценки, импульсивности, эмоциональной неустойчивости, других характеристик личности. Специалист использует шкалу Бека для оценки депрессии (BDI), шкалу самоповреждающего поведения (SIB), инвентарь диссоциативных симптомов (DES) и другие.

Осложнения аутоагрессии могут быть физическими и психологическими. Первые включают в себя:

• инфекции ран, гнойные процессы, сепсис;
• повреждение сосудов, нервов, мышц, сухожилий, костей;
• кровотечения, анемия, шок;
• ожоги различной степени, рубцы, контрактуры;
• аллергические реакции на лекарственные препараты, химические вещества;
• отравления, нарушения работы внутренних органов.

Психологические зачастую связаны с усугублением психических проблем, снижением качества жизни. К ним относятся:

• углубление депрессии, тревоги, вины, стыда, самоотчуждения;
• развитие зависимости от самоповреждений;
• увеличение риска суицида, неумышленное самоубийство из-за чрезмерного повреждения тела;
• социальная изоляция, конфликты с близкими, неудачи в учебе, работе;
• страх перед обнаружением самоистязаний, постоянное скрывание рук под рукавами, тела под одеждой, лица под макияжем.

Коррекция самоповреждающего поведения

Лечение направлено на устранение, снижение аутоагрессивных действий, а также на развитие адаптивных методов справляться с негативными эмоциями, психологическими проблемами. Для этого применяются психотерапевтические подходы, которые можно разделить на группы.

Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ)

Основана на идее, что аутоагрессия является результатом неправильных мыслей, убеждений, оценок себя, окружающей действительности. Цель КПТ – помочь идентифицировать, изменить дисфункциональные когнитивные схемы, которые приводят к агрессии в отношении себя, научить альтернативным способам реагировать на стрессы.

Существуют разные виды КПТ:

1. Обучающая – предполагает обучение больного навыкам самоконтроля, самосострадания, управления эмоциями, импульсами.
2. Групповая – направлена на улучшение качества эмоциональной регуляции, сфокусирована на повышение осознанности эмоций. Она помогает понять свои эмоциональные потребности, выражать их адекватно, развивает социальные навыки, поддержку.
3. Диалектическая бихевиоральная – работает на повышение осознанности в эмоциональной сфере, улучшение межличностных отношений, обучение адаптивным техникам эмоциональной регуляции. Она сочетает элементы КПТ с техниками медитации, приемами валидации (признания значимости чувств, переживаний).

Еще один вид КПТ – процедура функционального анализа, тренинг функционального общения. Это выявление причин – облегчение боли, привлечение внимания, самонаказание – и замена на более конструктивные формы общения. Ими могут стать просьба о помощи, выражение чувств, поиск сочувствия.

Психодинамическая терапия

Методика основана на предположении, что саморанения – это мера защиты от болезненных переживаний, связанных с детскими травмами, конфликтами, неразрешенными потребностями.

Психодинамическая терапия предполагает, что пациент и доктор устанавливают доверительные, эмпатичные отношения, в которых больной может свободно выражать мысли, чувства, а терапевт интерпретировать их смысл, связь с прошлым опытом. Таким образом, больной осознает внутренние конфликты, переносит их на врача и разрешает их в процессе терапии.

Существуют разные виды психодинамической коррекции:

1. Основанная на ментализации (ТОМ). Она направлена на развитие способности человека понимать собственные и чужие мысли, чувства, желания, мотивы. ТОМ помогает лицам с СП улучшить самопонимание, саморегуляцию, взаимопонимание с другими людьми.
2. Сфокусированная на переносе (ТСП). Она основана на идее, что пациент переносит на терапевта эмоции, ожидания, отношения, которые он испытывал к значимым людям в детстве. Цель ТСП – помочь осознать, проработать эти переносные реакции, изменить негативные убеждения о себе, других.
3. Психоаналитическая психотерапия (ПАП). Предполагает глубокое изучение неосознанных конфликтов, желаний, страхов, которые лежат в основе аутоагресии. Цель ПАП – помочь интегрировать разрозненные аспекты личности в более целостную, здоровую структуру.
4. Когнитивно-аналитическая терапия (КАТ). Сочетает элементы КПТ и психодинамического подхода. Цель КАТ – выявление, изменение дисфункциональных образцов отношений, которые больной формировал в раннем детстве и повторяет в настоящем. КАТ акцентирует внимание на активном сотрудничестве между пациентом и терапевтом, а также на использовании домашних заданий для закрепления новых навыков.

Многомерная модель вмешательства

Методика предполагает, что патология имеет множество причин, факторов, которые нужно учитывать при выборе стратегии лечения. Эта модель включает в себя следующие компоненты:

1. Оценка состояния человека, уровня риска аутоагрессии, суицида. Проводится с помощью структурированных интервью, опросников, тестов, наблюдений. Оценка позволяет определить мотивы, сопутствующие психические расстройства, медицинские проблемы.
2. Планирование лечения исходя из потребностей, целей больного. Терапия включает: различные виды психотерапии (индивидуальной, групповой, семейной), медикаментозную терапию, психообразование (информирование пациента, его близких о стремлении вредить себе, способах преодоления).
3. Мониторинг эффективности лечения, корректировка плана лечения. Мониторинг проводится посредством регулярных оценок состояния пациента, его удовлетворенности лечением, достижения целей.

При ухудшении состояния пациента врач скорректирует стратегию лечения, переведет ее на другой уровень помощи, например, из амбулаторного в стационарный.

Профилактика

Комплекс мер направлен на предотвращение, снижение вероятности аутоагрессивных действий у подростков и взрослых. Профилактика может быть первичной, вторичной, третичной в зависимости от степени риска.

Первичная

Это меры, направленные на всю популяцию, группы риска – подростки с психическими расстройствами, жертвы насилия, участники субкультур. Ее цель:

• повысить уровень психологического благополучия;
• развить навыки эмоциональной регуляции, справления со стрессом;
• формировать позитивное отношение к себе;
• предотвратить возникновение аутоагрессии.

Методы первичной профилактики:

• психообразование: информирование о проблеме самоповреждений, ее преодолении;
• тренинги: по развитию социальных навыков, самоуважения, ассертивности;
• консультации: по вопросам сексуального здоровья, профориентации;
• кампании: по пропаганде здорового образа жизни, противодействию буллингу.

Вторичная

Включает меры, направленные на людей с опытом самоповреждений, высоким риском их совершения. Цель – снизить частоту, тяжесть самоповреждений, уменьшить суицидальный риск, улучшить психическое состояние, качество жизни.

Методы вторичной профилактики:

• диагностика: выявление факторов риска, функций, мотивов самоповреждений;
• психотерапия: индивидуальная, групповая, семейная;
• медикаментозная терапия (при необходимости);
• кризисное вмешательство: предоставление экстренной помощи в случае угрозы жизни, здоровью.

Третичная

Меры направлены на людей, переживших последствия аутоагрессии, суицида – инвалидность, потерю близкого. Ее цель – восстановить физическое, психическое здоровье, предупредить рецидивы самоповреждений, суицида, обеспечить социальную адаптацию, реабилитацию.

Методы третичной профилактики:

• лечение: медицинское, психологическое;
• поддержка: социальная, правовая, духовная;
• реабилитация: профессиональная, образовательная, культурная.

Профилактика должна быть комплексной, индивидуальной, дифференцированной в зависимости от потребностей, целей каждого человека. Она должна учитывать специфику возраста, пола, культуры, среды обитания. Она основывается на современных психологических знаниях о причинах, функциях, механизмах расстройства, а также на доказательной базе о эффективности различных методов вмешательства. Профилактика должна включать оценку результатов, коррекцию плана при необходимости.

Список литературы

1. Самоповреждающее поведение - причины, симптомы, диагностика, лечение // Красота, медицина. - 2020. 
2. Самоповреждающее поведение // Ассоциация прикладного поведенческого анализа в Новосибирске. - 2019. 
3. Self-injury/cutting - Symptoms and causes // Mayo Clinic. - 2020. 
4. What Is Self-Injury Disorder? // WebMD. - 2022.