Энкопрез

Психиатрия

Энкопрез — нарушение акта дефекации, при котором кал выделяется непроизвольно или в неподходящих местах после возраста, когда ребенок обычно уже умеет пользоваться туалетом. Проблема связана с хроническим запором: плотные массы задерживаются в прямой кишке, растягивают ее стенки, снижают чувствительность и провоцируют подтекание мягкого содержимого. У части пациентов расстройство возникает вследствие неврологических, психологических, семейных или социальных факторов. При раннем обращении врач подбирает план лечения энкопреза, который направлен на очищение кишечника, нормализацию акта дефекации, обучение туалетным навыкам и снижение эмоционального напряжения.

Определение заболевания

Энкопрез — выделение кала на белье, одежду или другие неподходящие места у человека, который по возрасту уже должен контролировать дефекацию. В педиатрии диагноз обычно ставят после 4 лет, когда у большинства детей уже сформирован устойчивый туалетный навык. В МКБ-10 для недержания кала используют код R15, а для энкопреза неорганической природы — F98.1.

Энкопрез — это не плохое поведение. Дети часто не чувствуют переполнение, боятся неприятных ощущений или не умеют вовремя реагировать на позывы. При ретенционном варианте мягкие экскременты просачиваются вокруг плотного калового комка, поэтому родители видят пятна и считают это диареей.

У взрослых похожие проявления обычно называют недержанием экскрементов. У пациентов этой группы врачи обычно ищут органические причины: повреждение сфинктеров, последствия операций, родовые травмы, патологии прямой кишки, когнитивные нарушения.

Формы и виды

• Истинный энкопрез развивается без выраженной задержки экскрементов. Контроль испражнения нарушается из-за слабой регуляции позыва, особенностей работы нервной системы, психоэмоциональных причин, поведенческого расстройства или органического поражения.
• Ложный, или ретенционный связан с хроническим запором. Экскременты задерживаются, уплотняются, расширяют прямую кишку и ухудшают ее чувствительность. На этом фоне жидкое или мягкое содержимое подтекает мимо пробки.
• Первичный вариант означает, что контроль над актом опорожнения так и не сформировался.
• Вторичный развивается вследствие болезненной дефекации, конфликтов в семье, смены привычного ритма жизни, переезда, травматичного опыта.

Причины развития энкопреза

Физиологические

• Скудный рацион с малым количеством овощей, фруктов, круп и воды.
• Трещина анального канала, плотные массы или раздражение кожного покрова формируют боязнь испражнения.
• Нерегулярный режим, быстрые сборы по утрам, запрет на туалет вне дома нарушают естественный ритм.
• Патологии ЖКТ и аноректальной зоны. Болезнь Гиршпрунга, врожденные аномалии, воспалительные процессы, последствия операций требуют отдельного обследования.

Неврологические факторы

Нервная система отвечает за ощущение наполнения прямой кишки, сокращение сфинктеров и произвольный контроль. При неврологических нарушениях сигнал между кишечником, спинным мозгом и головным мозгом меняется, поэтому человек не всегда распознает позыв или удерживает экскременты.

К возможным причинам относят травмы спинного мозга, врожденные пороки нервной трубки, детский церебральный паралич, последствия инфекций, нейропатии, тяжелые нарушения развития. У пожилых энкопрез может развиться вследствие инсульта, рассеянного склероза, болезни Паркинсона, диабетической нейропатии и послеоперационных повреждений тазовых нервов.

Психологические и поведенческие

Стресс, тревога, страх наказания, стыд, протестное поведение или трудности адаптации меняют привычки и усиливают дисфункцию. Иногда проблема появляется после болезненного эпизода, грубого приучения к горшку, насмешек, конфликта в школе.

Поведенческий компонент часто выглядит так: малыш терпит во время игры, не просится в туалет на уроке, избегает общественных кабинок, прячет грязную одежду, отрицает запах.

Социальные и семейные факторы

Обстановка в семье влияет на течение расстройства. Риск выше, если родители ругают за грязную одежду, сравнивают со сверстниками, обсуждают проблему при посторонних, требуют мгновенного контроля. Давление усиливает тревогу и мешает сотрудничеству.

Социальные факторы связаны с распорядком дня. Детский сад, школа, секция, поездки, отсутствие чистого санузла или возможности спокойно уединиться заставляют малыша терпеть. При длительной задержке кал становится плотнее, а боязнь опорожнения растет.

Симптомы и признаки энкопреза

• Следы кала на белье. При ретенционном варианте пятна часто выглядят как жидкое подтекание. Это не всегда диарея, поэтому противодиарейные средства способны ухудшить ситуацию.
• Редкое опорожнение. Опорожнение происходит реже обычного, массы плотные, крупные, болезненные. Малыш может долго сидеть на горшке, напрягаться, плакать или избегать горшка.
• Боль в животе и вздутие. Накопление экскрементов вызывает дискомфорт, снижение аппетита, раздражительность. После опорожнения самочувствие часто улучшается.
• Раздражение кожного покрова. Подтекание пачкает белье, вызывает зуд, покраснение, жжение.
• Избегание туалета. Малыш сжимает ягодицы, скрещивает ноги, приседает, прячется, терпит до последнего.
• Эмоциональные реакции. Появляются стыд, плаксивость, вспышки злости, замкнутость, страх ночевок, поездок и школьных мероприятий.

Энкопрез у детей

Каломазание связано с осознанной задержкой экскрементов. Специалисту важно отличить ретенционный вариант от истинного нарушения контроля, потому что подходы различаются. При запоре сначала освобождают кишечник и затем формируют регулярный мягкий стул. При неретенционной форме внимание уделяют поведению, психике, неврологическому статусу и семейным условиям.

До 3–4 лет эпизоды загрязнения белья связаны с незрелым туалетным навыком. Ребенок еще учится распознавать сигналы тела, проситься, снимать одежду и завершать испражнение в подходящем месте. В этом возрасте доктор оценивает развитие, питание, прибавку веса.

Лечение энкопреза у детей проводят, когда проблема влияет на поведение, учебу, сон, общение. План помощи строят постепенно: диагностика, объяснение механизма, распорядок дня, поддержка семьи.

Энкопрез у подростков и взрослых

У подростков дисфункция переносится тяжелее из-за стыда, насмешек и риска социальной изоляции. В этом возрасте пациенты скрывают симптомы, стирают одежду самостоятельно, избегают спорта, поездок, свиданий, ночевок у друзей. Доктор должен разговаривать уважительно и без обвинений, иначе подросток не расскажет важные детали.

Причины развития расстройства: длительный запор, нерегулярное питание, малую подвижность, тревожность и депрессия, РПП, последствия операций. У девушек учитывают травмы тазового дна после родов.

У взрослых диагностика направлена на поиск органической основы. Доктор оценивает тонус сфинктеров, чувствительность, характер стула, работу мышц тазового дна, патологии кишечника, влияние лекарств. При энкопрезе у пожилых специалист может рекомендовать больше клетчатки и жидкости.

Возможные осложнения и последствия

• Хронический запор. Плотные каловые массы травмируют слизистую, провоцируют трещины.
• Боль и воспаление дермы. Частый контакт с экскрементами раздражает кожу промежности. При расчесах повышается риск вторичной инфекции.
• Проблемы с мочеиспусканием. Переполненная прямая кишка давит на мочевой пузырь. Задержка экскрементов нередко сочетается с дневным или ночным энурезом.
• Социальная изоляция. Подросток избегает кружков, поездок, гостей, уроков физкультуры. У людей страдает интимная жизнь и общение.
• Конфликты в семье. Родители устают, малыш защищается отрицанием, наказания усиливают сопротивление. Семье нужна понятная тактика без обвинений.

Диагностика энкопреза

Диагностику проводят педиатр, гастроэнтеролог, проктолог, невролог или психиатр. На первом приеме доктор уточняет, когда начались эпизоды, как часто происходит испражнение, какой вид кала, была ли кровь, задержка мочи, стресс, смена школы или стрессовые события.

Доктор оценивает питание, водный баланс, принимаемые лекарства, уровень активности, раннее развитие, операции, травмы, наследственные болезни. Осмотр помогает выявить вздутие живота, болезненность, признаки переполнения кишечника, раздражение кожного покрова. Большинство случаев у детей удается распознать по анамнезу и физикальному обследованию.

Методы обследования

• Дневник дефекации. Родители или взрослые пациенты отмечают частоту акта, консистенцию по Бристольской шкале, эпизоды загрязнения, питание и лекарства.
• Физикальный осмотр. Доктор осматривает живот, область промежности, анальную область, рефлексы, мышечный тонус, признаки неврологических нарушений. Ректальное исследование врач выполняет только по показаниям и с учетом возраста.
• УЗИ и рентгенологические методы. Обследование назначают при подозрении на выраженное каловое скопление, органическую причину, осложнения или сомнительные данные осмотра.
• Лабораторные анализы. Исследования крови, мочи, кала используют при боли, похудении, воспалительных признаках, подозрении на эндокринные, обменные или воспалительные болезни.
• Специализированные тесты. Аноректальная манометрия, дефекография, колоноскопия, консультация невролога или психиатра нужны при сложном течении, отсутствии ответа на базовую терапию, подозрении на органическое заболевание.

Методы лечения энкопреза

При ретенционном варианте сначала устраняют каловую пробку, затем подбирают поддерживающую схему, чтобы стул оставался мягким и регулярным. При истинной форме план лечения энкопреза у взрослых и детей строят вокруг поведенческой коррекции, психотерапии, работы с семьей, неврологической или проктологической терапии.

Общий принцип терапии выглядит так: сначала очищают толстую кишку от пробки, затем формируют здоровое испражнение. При необходимости к плану добавляют психотерапию. Самостоятельно подбирать слабительные, клизмы или свечи нельзя: неправильная схема усиливает болезненность и раздражение слизистой.

Коррекция питания и режима

Питание направлено на нормализацию работы ЖКТ. Врач оценивает рацион и объясняет, сколько жидкости и клетчатки необходимо конкретному пациенту. Универсальные жесткие диеты детям не подходят, потому что ограничения могут ухудшить аппетит, вес и отношение к еде.

Коррекция режима выглядит следующим образом:

• Походы в туалет по расписанию. Ребенку предлагают спокойно сидеть на унитазе после еды, когда активен гастроколический рефлекс. Ноги должны стоять на опоре, спина ровная.
• Пищевые волокна в рационе. В меню постепенно добавляют овощи, фрукты, каши, цельнозерновые продукты с учетом переносимости.
• Водный баланс. Жидкость нужна для размягчения экскрементов. Объем определяют по возрасту, весу, активности, климату и сопутствующим болезням.
• Физическая активность. Движение поддерживает моторику кишечника. Подойдут прогулки, плавание, подвижные игры, лечебная физкультура по назначению доктора.
• Спокойная гигиена. После эпизодов загрязнения кожу очищают без грубого трения. Пациента не заставляют стирать белье в качестве наказания, но постепенно обучают уходу за собой в безопасной форме.

Медикаментозная терапия

Лекарства для лечения энкопреза у взрослых назначают после оценки причины. При ретенционном варианте используют средства для очищения и поддержания мягкого стула. Схема зависит от возраста, веса, длительности запора, наличия трещин, сопутствующих патологий.

В лечении энкопреза у детей применяют осмотические слабительные, размягчители экскрементов, иногда свечи или клизмы. Врач определяет дозы, длительность и постепенную отмену.

При болевом синдроме, трещинах, дерматите, воспалении или неврологической причине в первую очередь лечат основную проблему. Любые препараты, включая растительные слабительные и микроклизмы, принимают только по назначению.

Психотерапевтическая помощь

Психотерапия нужна при тревоге, стыде, протестном поведении, конфликтах, травматичном приучении к туалету, вторичном энкопрезе после стресса. Специалист помогает снизить напряжение, вернуть чувство контроля и выстроить безопасный режим.

Родителям объясняют, как реагировать на эпизоды спокойно. Рабочая позиция выглядит так: убрать наказания, не обсуждать запах при посторонних, хвалить за попытки, вести дневник без давления, заранее готовить запасное белье, поддерживать контакт со школой или детским садом. При подозрении на депрессию, тревожность, СДВГ, аутизм или ПТСР нужна консультация профильного врача.

Прогноз и профилактика

Прогноз зависит от длительности жалоб, возраста, семейной поддержки и готовности соблюдать план. При функциональном запоре улучшение обычно требует времени: кишечник должен освободиться, а прямая кишка — вернуть чувствительность. Состояние может ухудшаться при пропуске лекарств, нерегулярном режиме, болезненности или сильном стрессе.

Профилактика строится на простых действиях: не задерживать испражнение, лечить болезни ЖКТ на раннем этапе, не ругать за грязную одежду, предоставлять достаточно времени на туалет, следить за питанием и питьем, обращаться к специалисту при повторных эпизодах. При хронических проктологических или психических заболеваниях профилактический план составляет доктор. Энкопрез поддается коррекции, когда пациенты и родители понимают механизм нарушения и действуют последовательно.

Список литературы

1. Фесенко Ю. А. Энурез и энкопрез у детей : практическое пособие. — М. : Феникс, 2010. — 272 с. — ISBN 978‑5‑94387‑491‑8
2. Бухановский А. О., Кутявин Ю. А., Литвак М. Е. Общая психопатология: пособие для врачей. — Ростов н/Д: Феникс, 1998. — 415 с. — ISBN 5-86727-004-1
3. Хомская Е. Д. Нейропсихология: учебник. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с. — ISBN 5-469-00620-4